Shock en haemodynamische bewaking

Shock wordt gedefinieerd als een verandering van circulatie die leidt tot hypoxie op weefselniveau. Dit is een algemene definitie die van toepassing is op elke vorm van shock, ongeacht de onderliggende oorzaak van de shock. Traditioneel worden de volgende vormen van shock onderscheiden:

Het moge duidelijk zijn dat iedere onderliggende oorzaak zijn specifieke behandeling behoeft: antibiotica bij een septische shock, stelpen van een bloeding, thrombolytica of chirurgie bij een grote longembolie etc. De behandeling van het shocksyndroom zelf kent voor elke vorm echter grote overeenkomsten.

Zoals de definitie van shock aangeeft is er een disbalans tussen het aanbod van zuurstof aan de weefsels en het verbruik ervan. Het zuurstoftekort dat zo ontstaat speelt initieel een belangrijke rol in ontwikkeling van orgaandysfunctie c.q. -falen dat vaak volgt op shock. In de behandeling van shock dient dan ook een herstel c.q. optimalisering van het zuurstofaanbod centraal te staan. Het zuurstofaanbod wordt in grote lijnen door de volgende 3 factoren bepaald:

Hoewel het hartminuutvolume waarschijnlijk de belangrijkste factor is, dienen de beide andere factoren niet uit het oog te worden verloren. De laatste tijd is er veel discussie over het optimale hemoglobine gehalte: een te hoog hemoglobine geeft op microvasculair gebied rheologische problemen en te laag hemoglobine geeft onvoldoende zuurstoftransport capaciteit. Daarnaast kleven er aan het geven van bloedtransfusies natuurlijk een aantal, al dan niet bekende, gevaren. Traditioneel werd een bloedtransfusie gegeven bij een hematocriet < 0.3. Volgens de laatste inzichten kan deze grens waarschijnlijk lager gelegd worden. In onze kliniek wordt bij een hematocriet < 0.25 een transfusie gegeven. Voorts dient gezorgd te worden voor een adequate oxygenatie van de patiënt: de patiënt moet zuurstof toegediend krijgen en indien dit niet leidt tot het gewenste resultaat moet er geen terughoudend beleid worden gevoerd ten aanzien van kunstmatige ventilatie.

Hartminuutvolume

Zoals reeds vermeld is herstel van het hartminuutvolume de belangrijkste factor in het herstel van het zuurstofaanbod aan de weefsels. Het hartminuutvolume wordt ook weer bepaald door een 4 tal factoren:

Op de hartfrequentie zal verder niet worden ingegaan. Het is duidelijk dat een extreme bradycardie of supraventriculaire- c.q. ventriculaire tachycardie gecorrigeerd moeten worden. In de klinische praktijk staat de preload gelijk aan de vullingstoestand van de patiënt, derhalve moet een patiënt intraveneuze vulling krijgen om de preload en daarmee het hartminuutvolume te verbeteren. Een punt van discussie is op grond waarvan men moet besluiten of het verder geven van vulling nog zinvol is. Een praktische leidraad is de patiënt te vullen tot het punt waarop het hartminuutvolume niet verder meer stijgt, immers op dat punt draagt verdere vulling niet meer bij aan het herstel van zuurstofaanbod. Mits niet te hoog (bijvoorbeeld wiggedruk niet hoger dan 16 mm Hg) doen de exacte waarden van de zogenaamde vullingsdrukken er eigenlijk niet zo heel veel toe, daar deze door meer factoren dan alleen de vulling bepaald worden (zie verder) en niet direct bepalend zijn voor het zuurstofaanbod aan de weefsels.

Wanneer een patiënt voldoende is gevuld maar het hartminuutvolume nog te laag is om te kunnen voorzien in de zuurstofbehoefte, kan dit verder verbeterd worden door de contractiliteit te verhogen met inotropica. De bekendste en meest gebruikte middelen zijn dobutamine en dopamine. De optimale doseringen van deze middelen verschillen per patiënt en kunnen in de individuele patiënt in de tijd wisselen. Ook hier geldt weer dat het gewenste effect (nl. verhogen van het hartminuutvolume en daarmee het zuurstofaanbod aan de weefsels) belangrijker is dan de absolute hoogte van de dosering.

Wanneer de bovengenoemde maatregelen nog immer niet geleid hebben tot herstel van hartminuutvolume kan, indien de bloeddruk dit toelaat, getracht worden met vasodilatatie (bijv. nitroglycerine of nitroprusside maar bijv. ook een ballonpomp bij cardiogene shock) de afterload te verlagen.

Tenslotte is naast een adequaat zuurstofaanbod ook een zekere perfusiedruk nodig om de organen van zuurstof te voorzien. Dit betekent dat wanneer het hartminuutvolume voldoende is maar de bloeddruk nog steeds te laag meestal d.m.v. vasopressoren zoals noradrenaline getracht wordt de bloeddruk te herstellen.

Een lastig punt blijft de vraag wanneer men tevreden mag zijn. Theoretisch uiteraard op het moment waarop het zuurstofaanbod weer in overeenstemming is met het verbruik, maar in de praktijk is dit niet of nauwelijks te meten en is de situatie voor de verschillende organen niet gelijk. In de onderstaande paragrafen over haemodynamische bewaking komt een en ander verder aan bod. Voor de algemene dagelijkse klinische praktijk is het op dit moment redelijk te veronderstellen dat wanneer een patiënt het klinisch goed doet (goede perifere circulatie, voldoende diurese etc.), er een goede gemengd veneuze saturatie is (> 65% of stijgende trend) en er een dalende trend is in het gemeten serum lactaat, de patiënt waarschijnlijk goed behandeld wordt.

Haemodynamische bewaking

Eén van de belangrijke functies van een Intensive Care Unit is het bewaken van patiënten. Naast de bewaking van het bewustzijn, het hartritme en de ademhaling zal op een Intensive Care Unit altijd enige vorm van haemodynamische bewaking plaatsvinden. Deze haemodynamische bewaking heeft een tweeledig doel. Enerzijds is het een hulpmiddel bij het optimaliseren van de circulatie en anderzijds is het een methode om overvulling vroegtijdig te signaleren of liever nog te voorkomen. In het eenvoudigste geval (bijvoorbeeld een ongecompliceerde postoperatieve patiënt) kan de bewaking bestaan uit het frequent registreren van de pols, de bloeddruk (meestal non-invasief) en de diurese. Bij ernstigere ziektebeelden (gecompliceerde operaties, hart-long operaties, sepsis etc.) leveren deze gegevens echter onvoldoende of te late informatie op en zal vaak invasieve bewaking met een arterielijn en een Swan-Ganz katheter plaatsvinden.

In het onderstaande zullen de thans gebruikte bewakingsmethoden worden besproken waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen non-invasieve en invasieve methoden. Daarnaast worden enkele nieuwe bewakingsmethoden besproken: de thermal dye dilutiemethode waarmee bij patiënten diverse volumes (de hoeveelheid longwater ofwel longoedeem, het totale bloedvolume, de hoeveelheid bloed in de thorax) kunnen worden gemeten en twee methodes (de tonometrie en de bulbus jugularis oxymetrie) waarmee meer specifiek informatie wordt verkregen over de circulatie van bepaalde organen.

Non-invasieve bewaking

De registratie van de bloeddruk en de urineproduktie van een patiënt speelt een centrale rol bij de haemodynamische bewaking en deze registratie is, zoals reeds gesteld, bij patiënten met minder ernstige ziektebeelden vaak de enige vorm van haemodynamische bewaking. Wanneer echter één of beide parameters onvoldoende hoog zijn zal geprobeerd moeten worden hierin verandering te brengen met behulp van bijvoorbeeld vulling, inotropica of vasopressoren. De keus voor een bepaalde therapie kan afhangen van een aantal aanvullende gegevens.

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen een lage huidturgor of een droge tong aanwijzingen zijn voor ondervulling. De uitwendig gemeten centraal veneuze druk en het beluisteren van hart en longen kunnen aanwijzingen opleveren voor het bestaan van overvulling of longoedeem. Ook röntgenopnames van de thorax kunnen hiervoor aanwijzingen opleveren. Longoedeem kan leiden tot oxygenatiestoornissen, hetgeen weer teruggezien kan worden in arteriële bloedgas en perifere zuurstofsaturatie. Tot slot leidt longoedeem tot een grotere stijfheid van de longen. Wanneer een patiënt wordt beademd kan zich dit vertalen in hogere beademingsdrukken.

Voor alle bovengenoemde onderzoekingen geldt echter dat zij pas in een laat stadium positieve aanwijzingen opleveren voor hetzij ondervulling, hetzij overvulling of longoedeem en voor de vroegtijdige opsporing ervan zijn zij dus niet geschikt. Daarom zal bij ernstig zieke patiënten (septische shock, ernstig hartfalen, chirurgische patiënten met een hoog operatierisico etc.) meestal toevlucht worden genomen tot een invasieve manier van bewaking.

Invasieve bewaking

Arteria pulmonalis katheter (Swan-Ganz katheter)

De meest gebruikte vorm van invasieve haemodynamische bewaking op een Intensive Care Unit is de arteria pulmonalis katheter of, naar de uitvinders, Swan-Ganz katheter. Met behulp van deze katheter kunnen de centraal veneuze druk, de arteria pulmonalis druk en de wiggedruk worden gemeten. Tevens kan met de thermodilutiemethode het hartminuutvolume worden bepaald.

De centraal veneuze druk en de wiggedruk worden vaak als maat genomen voor de vullingstoestand het hart (preload parameters). Uit verscheidene onderzoeken is echter gebleken dat noch de centraal veneuze druk noch de wiggedruk enige correlatie vertoont met het hartminuutvolume. Anders gezegd is geen van beide in staat om te voorspellen of verdere vulling zal leiden tot een verbetering hiervan. In de praktijk zal men daarom proefondervindelijk moeten vaststellen of dit het geval is. Dit betekent dat voor en na iedere vulling van een patiënt het hartminuutvolume moet worden gemeten om te zien of deze daadwerkelijk stijgt en dat er niet moet worden gevuld totdat een bepaalde wiggedruk is bereikt. In zijn algemeenheid is het wel zinvol een maximale waarde te stellen aan de wiggedruk (bijvoorbeeld 16 mm Hg), omdat we aannemen dat bij hogere waarden longoedeem ontstaat. Hierbij moet echter een aantal zaken worden bedacht. De wiggedruk wordt gemeten in een tak van de arteria pulmonalis die door het opblazen van de ballon van de Swan-Ganz katheter wordt afgesloten. Voor een goede meting moet eerst de positie van de katheter worden geverifieerd aan de hand van de geregistreerde drukcurven en eventueel een X-thorax. Tevens moet de druk eind-expiratoir worden afgelezen, omdat de ademhaling -zowel spontaan als mechanisch- van invloed is op de gemeten waarde. De druk die zo wordt gemeten is de druk aan de veneuze kant van het longvaatbed en is niet gelijk aan de hydrostatische druk in de longcapillairen, de plaats waar longoedeem ontstaat. Onder optimale meetomstandigheden is de wiggedruk op zijn best een afgeleide van de hydrostatische druk in de longcapillairen. Daarbij komt nog dat de hydrostatische druk in de longcapillairen slechts één van de factoren is die bepaalt of er longoedeem ontstaat, zoals valt te zien in figuur 1.

Figuur 1. De factoren die van invloed zijn op het ontstaan van oedeem schematisch weergegeven. Toename van hydrostatische druk en toename van de doorlaatbaarheid van de capillair kunnen beide leiden tot oedeem, wanneer de lymfe-afvloed de toegenomen vloeistofstroom vanuit de capillair naar de weefsels niet meer kan compenseren. Anderzijds kunnen een afname van de colloïd osmotische druk (druk tgv verschillende concentraties opgeloste eiwitten binnen de capillair en daarbuiten) en een belemmering van de lymfe-afvloed aanleiding zijn voor het ontstaan van oedeem. In de long zijn deze laatste twee mechanismen echter zelden de oorzaak van oedeem.

Bij het ontstaan van cardiogeen longoedeem is de hydrostatische druk in de longcapillair inderdaad de belangrijkste factor voor het ontstaan van longoedeem. Bij patiënten met een sepsis of ARDS is echter de doorlaatbaarheid van de longcapillair sterk toegenomen en kan reeds longoedeem ontstaan bij een normale hydrostatische capillair druk.

Tot slot moet nog worden opgemerkt dat de gemeten waardes van zowel de wiggedruk als de centraal veneuze druk niet alleen worden bepaald door de druk die in het betreffende bloedvat heerst. Ook andere drukveranderingen in de thoraxholte bepalen de uiteindelijke gemeten waarden. Beademing en vooral beademing met PEEP leiden tot een verhoging van de intrathoracale druk, hetgeen leidt tot verhoogde waarden van de wiggedruk en de centraal veneuze druk, ook wanneer de vullingstoestand en de werkelijke druk in het vaatbed niet zijn veranderd. Dit is opnieuw een reden om niet blind te varen op een absolute waarde van de wiggedruk, maar deze waarde te plaatsen in het ziektebeeld en de actuele toestand van de patiënt.

Hoewel de Swan-Ganz katheter inmiddels bijna aan zijn 25-jarig jubileum toe is, is nooit aangetoond dat de uitkomst van patiënten met deze katheter is verbeterd. Dit betekent niet dat de katheter geen enkele waarde heeft. Mits de metingen goed worden geïnterpreteerd, wordt het inzicht in wat er haemodynamisch met een patiënt aan de hand is vergroot. Aan de interpretatie van de metingen blijkt het echter, ook bij artsen die de katheter regelmatig gebruiken, nogal eens te schorten.

In de laatste jaren zijn er enkele extra meetmogelijkheden toegevoegd aan de katheter, zoals meting van de rechter ventrikel ejectiefractie, de continue meting van het hartminuutvolume en de continue meting van de gemengd veneuze saturatie (SvO₂). Hoewel er theoretisch voordelen hiervan te bedenken zijn (minder werk voor verpleegkundigen en artsen, makkelijker kunnen signaleren van trends), is ook van deze nieuwe mogelijkheden (nog) niet aangetoond dat zij de uitkomst van de patiënt verbeteren. De keerzijde is echter wel dat deze speciale katheters nog duurder zijn dan de traditionele Swan-Ganz katheters, waarvan het gebruik al hoge kosten veroorzaakt. Dat de Swan-Ganz katheter zich toch zo lang heeft weten te handhaven ligt er waarschijnlijk vooral aan dat er tot voor kort geen alternatieve haemodynamische bewakingsmethoden waren. In de afgelopen jaren zijn een aantal nieuwe wijzen van haemodynamische bewaking voor de dagelijkse klinische praktijk beschikbaar gekomen. Hoewel ook van de hierna te bespreken meetmethoden nog geenszins definitief vaststaat of zij de uitkomst van de patiënt verbeteren lijkt het niet denkbeeldig dat zij in de nabije toekomst, in ieder geval voor bepaalde patiëntencategorieën, de Swan-Ganz katheter zullen vervangen. Op dit moment vinden vele onderzoeken plaats naar de effectiviteit van deze nieuwe wijzen van monitoren.

Thermal dye dilutiemethode (’longwatermetingen’)

Eén van de problemen van de Swan-Ganz katheter is dat deze drukken meet, terwijl we meestal juist informatie willen hebben over bepaalde volumes (de hoeveelheid longoedeem, de vullingstoestand van het vaatstelsel en het hart). Het ligt dus voor de hand daadwerkelijke volumes te meten, in plaats van drukken die door allerlei andere factoren dan volumes beïnvloed worden. Bij patiënten is dit mogelijk met de zogenaamde thermal dye dilutiemethode. Hierbij wordt, net als bij het meten van het hartminuutvolume met een Swan-Ganz katheter, gebruik gemaakt van verdunningscurven (dilutiecurven) van bepaalde indicatoren die in de bloedbaan gespoten worden. De thermal dye dilutiemethode maakt gebruik van twee indicatoren: koude vloeistof (thermaal) en de kleurstof indocyaninegroen (kleur). De indicatoren worden ingespoten ter hoogte van het rechter atrium, waarna in de aorta descendens concentratieveranderingen kunnen worden gemeten. Op basis hiervan kan een computer verdunningscurven maken. Uit deze verdunningscurven kan, naast het hartminuutvolume zoals met de Swan-Ganz katheter, een gemiddelde passagetijd tussen injectiepunt en meetpunt voor de beide indicatoren worden afgeleid. Het volume tussen injectiepunt en meetpunt kunnen we vervolgens berekenen door het hartminuutvolume te vermenigvuldigen met de gemiddelde passagetijd. De indicator koude heeft de eigenschap om zich te verdelen over zowel het intravasculaire als het extravasculaire volume. Indocyaninegroen blijft intravasculair. Het verschil tussen deze twee volumes is dus het extravasculaire volume (met bovengenoemd injectie- en meetpunt het volume aan extravasculair longwater ofwel longoedeem). In figuur 2 zijn de volumes die gemeten kunnen worden schematisch weergegeven. De belangrijkste volumes zijn het extravasculaire longwater (longoedeem) en het intrathoracale bloedvolume (is gelijk aan rechter atrium + rechter ventrikel + pulmonaal bloedvolume + linker atrium + linker ventrikel).

Figuur 2. Schematische weergave van de thermal dye dilutie volumemeting.

In de praktijk vinden de metingen als volgt plaats. Via één van beide femoraal arteriën wordt door een 6F introducer een zogenaamde fiberoptische katheter opgeschoven tot in de aorta descendens. Met deze katheter kunnen zowel veranderingen in temperatuur als in kleurstofconcentratie worden gemeten. Via een centraal veneuze katheter (dit kan een Swan-Ganz katheter zijn maar ook een jugularis- of subclavia katheter) wordt een bolus indocyaninegroen, opgelost in ijskoude glucose, ingespoten. De metingen van de fiberoptische katheter worden doorgegeven aan een speciale computer ("longwatercomputer") die met deze gegevens verdunningscurven maakt en de verschillende volumes berekent. Een voordeel van de methode is dat geen Swan-Ganz katheter ingebracht hoeft te worden en dat complicaties als ritmestoornissen, perforatie van atrium of ventrikel e.d. niet kunnen optreden.

Het meten van volumes lijkt op theoretische gronden een betere methode om de optimale vullingstoestand te bepalen en longoedeem in een vroeg stadium te signaleren dan het meten van drukken met een Swan-Ganz katheter. De methode is sinds het einde van de jaren zeventig toepasbaar bij patiënten, maar de aanvankelijke apparatuur was zeer bewerkelijk doordat er telkens bloedmonsters moesten worden afgenomen om concentraties te bepalen. Als gevolg van deze omslachtige werkwijze is de methode nooit populair geworden voor de routinematige bewaking van patiënten. Begin jaren negentig werd door de firma Pulsion uit Duitsland het COLD-systeem op de markt gebracht dat gebruik maakt van een fiberoptische katheter zoals bovenstaand werd beschreven. Met dit systeem worden dus zonder bloedafnames de gegevens verkregen: aanzienlijk vriendelijker voor de gebruiker. De laatste ontwikkeling van het systeem is de mogelijkheid om met injectie van alleen een bolus koude vloeistof de belangrijkste volumes (intrathoracaal bloedvolume, extravasculair longwater) af te leiden. Dit maakt de methode eenvoudiger en uiteraard goedkoper.

Het intrathoracaal bloedvolume blijkt uit verscheidene onderzoeken wel goed te correleren met het hartminuutvolume, in tegenstelling tot de wiggedruk en de centraal veneuze druk. Het is dus een betere maat om de vullingstoestand van de patiënt te bepalen. De hoeveelheden extravasculair longwater die met de beschreven methode worden gemeten komen overeen met de hoeveelheden die bij obductie van proefdieren worden gevonden. De normale hoeveelheid extravasculair longwater bedraagt 4-7 ml/kg. Bij cardiogeen longoedeem worden waardes rond 10 ml/kg gevonden en bij ARDS waardes tot 30 ml/kg.

Tot nu toe is slechts een beperkt aantal studies gedaan waarbij de metingen van het extravasculair longwater werden gebruikt om het therapeutisch beleid te sturen. In vergelijking met een behandeling op geleide van de wiggedruk bleek dat de duur van de beademing en de duur van de opname op de Intensive Care Unit afnamen. Er werd tevens een lichte daling in de sterfte gevonden. Deze resultaten zijn gunstig, maar zij zijn nog niet bevestigd in volgende studies.

Net als bewaking met een Swan-Ganz katheter geeft de bewaking met de "longwatercomputer" informatie over de totale circulatie, maar zegt niets over de doorbloeding van specifieke organen (bijv. de darm bij sepsis of de hersenen na een reanimatie of schedeltrauma). Sommige organen zijn echter gevoeliger voor een zuurstoftekort tengevolge van een verminderde circulatie dan andere. Dit heeft er toe geleid dat er de afgelopen jaren bewakingsmethoden zijn ontwikkeld die informatie geven over de doorbloeding van dergelijke gevoelige organen.

Bewaking van specifieke organen

Tonometrie

De tractus digestivus is een van de orgaansystemen die erg gevoelig is voor hypotensie en ischemie. Al snel zal beschadiging van het darmslijmvlies optreden. Een bekende, zeer uitgesproken, uiting hiervan is de anoxische diarree na een langdurige reanimatie. De beschadiging van het darmslijmvlies leidt tot afname van de barrièrefunctie. Hierdoor kunnen micro-organismen en hun toxines in de circulatie komen en zo een sepsis in stand houden. Van dit mechanisme wordt verondersteld dat het een rol speelt bij het ontwikkelen van multi-orgaanfalen.

Met een tonometer kan op indirecte wijze de doorbloeding van de darm worden gemeten. Bij deze methode wordt een speciale sonde ingebracht in de maag of de darm. Aan het einde van de sonde bevindt zich een ballon die wordt gevuld met fysiologisch zout. Wanneer dit ballonnetje zich enige tijd in de maag of de darm bevindt wordt er anaëroob een monster uit genomen waarin de pCO₂ wordt bepaald. Deze pCO₂ in de ballonvloeistof is in evenwicht met de pCO₂ van het maagslijmvlies. Wanneer tegelijkertijd een arteriële bloedgas wordt afgenomen waarin het bicarbonaat (HCO₃^-) wordt bepaald kan uit de vergelijking

pH = 6.1 + log (HCO₃^-/pCO₂ x 0.003)

de pH van het maagslijmvlies worden bepaald. Een lage pH van de maagwand duidt op ischemie. Het blijkt dat de pH van de maagwand een zeer gevoelige maat is voor circulatoire veranderingen. Voordat er enig ander teken is van shock, daalt de pH van de maagwand reeds. Regelmatig meten van de maagwand pH lijkt derhalve heel vroeg ingrijpen mogelijk te maken. In de praktijk zitten er echter nogal wat haken en ogen aan de uitvoering (ballon voldoende lang in de maag, op de goede manier een monster afnemen, juiste analyseapparatuur). De praktische waarde blijkt af te hangen van de ervaring en de zorgvuldigheid van degene die de metingen verricht. Een nieuwe ontwikkeling in de tonometrie is de toepassing van continue pCO₂-meting. In dit geval wordt de ballon gevuld met lucht en hoeven geen monsters te worden afgenomen en geanalyseerd. Een stijging van de gemeten pCO₂ duidt op ischemie. De methode is eenvoudiger en minder gevoelig voor fouten. Bovendien vindt continue registratie plaats, wat wellicht nog sneller ingrijpen mogelijk maakt.

Bulbus jugularis oxymetrie

Een andere methode waarbij een regionale circulatie wordt onderzocht is de bulbus jugularis oxymetrie. Hiermee verkrijgt men een indruk over de cerebrale circulatie, hetgeen bijvoorbeeld na een reanimatie of een neurotrauma van groot belang kan zijn. De techniek is simpel. De vena jugularis interna wordt tegengesteld aan de gewoonlijke richting aangeprikt. Vervolgens wordt een katheter opgeschoven tot in de bulbus jugularis, waardoor het mogelijk is bloed af te nemen dat vrijwel alleen afkomstig is uit de hersenen. In monsters afgenomen uit deze katheter kan de zuurstofsaturatie worden bepaald ("bulbus saturatie"). De bulbus saturatie geeft de relatie weer tussen het zuurstofverbruik van de hersenen en de cerebrale bloedstroom. Normaal is de bulbus saturatie ongeveer 55 – 75%. Wanneer de cerebrale bloedstroom afneemt kan dit leiden tot een daling van de bulbus saturatie. Dit betekent echter niet noodzakelijkerwijs dat er ook ischemie van de hersenen optreedt. Wanneer tegelijkertijd in de monsters uit de bulbus jugularis een lactaat wordt bepaald, kan men hierover echter een indruk krijgen.

De bulbus jugularis oxymetrie wordt vooral toegepast om hyperventilatie therapie bij intracraniële hypertensie te monitoren, immers hyperventilatie kan door overmatige vasoconstrictie van de hersenvaten leiden tot ischemie.

Practische schema´s voor de behandeling van Shock

De algoritmen septische shock en cardiogene shock geven een redelijke richtlijn voor de behandeling van shock. Zij zijn uiteraard alleen geschikt voor de eerste 6 – 12 uur en hebben als doel de bloedstroom zo adequaat mogelijk te herstellen naar alle organen. Centraal hierbij staat de tractus digestivus om bovengenoemde redenen. Daarom is de voorkeur gegeven aan dobutamine boven dopamine en wordt gebruik gemaakt van vaatverwijding (ketanserin) bij iedere patiënt in shock. De dosering noradrenaline moet uiteraard zo laag mogelijk worden gehouden, maar bij een ernstige septische shock kan men vaak niet zonder.