Reanimatie

Inleiding

Een adem- en circulatiestilstand dient te worden beschouwd als een ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit van ongeveer 85-95%. In de literatuur worden voor reanimaties buiten het ziekenhuis overlevingspercentages vermeld van slechts 1 - 30%. In een recent overzichtsartikel werden 113 onderzoeken (totaal 26095 patiënten) over reanimatie in het ziekenhuis samengevat. De gemiddelde overleving tot ontslag uit het ziekenhuis was 15.2%.

Om de prognose van reanimatiepatiënten te verbeteren wordt veel onderzoek verricht. Dit onderzoek omvat richt zich op een efficiënte reanimatie organisatie ("chain of survival"), de fysiologische aspecten van reanimatie, massage- en beademingstechnieken, medicamenteuze behandeling en de behandeling na een geslaagde reanimatie, de zogenaamde post-reanimatiezorg.

Het principe van de "chain of survival"

Het belang van een goede organisatie van reanimatie kan niet voldoende worden benadrukt. Alle steden of gebieden die hogere overlevingspercentages hebben beschikken over een dergelijke organisatie. Succesvolle behandeling van reanimatiepatiënten begint met goede voorlichting over het herkennen van levensbedreigende cardiale en/of respiratoire problemen. De volgende stap is snelle activering van de hulpverlening door middel van een universeel alarmnummer (112). Binnen 1 minuut dient een goed getraind team naar de patiënt te worden gedirigeerd. Inmiddels moet basic life support (BLS, mond-op-mond beademing en hartmassage) door omstanders worden uitgevoerd. Resuscitatie instructies kunnen eventueel per telefoon worden doorgegeven maar, wijdverbreide training in BLS is noodzakelijk. Idealiter zijn de hulpverleners, getraind in advanced cardiac life support (ACLS) binnen vier minuten ter plaatse. Snelle defibrillatie (eventueel met een automatische defibrillator) gevolgd door intubatie, beademing en hartmassage en toediening van intraveneuze medicatie completeert de chain of survival. In steden en gebieden waar een dergelijk systeem goed functioneert worden overlevingspercentages bereikt van ongeveer 30% voor patiënten met ventrikelfibrillatie in "witnessed arrest". Bewaking van de kwaliteit van het hulpverleningssysteem is essentieel voor het goed functioneren ervan. In Leiden is na intensieve bemoeienis vanuit de intensive care interne geneeskunde met de Eerste Hulp Diensten inderdaad een toename van de overleving na reanimatie gezien van 13,1 naar 21,6%. Er zijn overigens aanwijzingen dat er nog veel kan worden verbeterd. Zo geeft een respectabel aantal studies aan dat slechts een minderheid van de medici en verpleegkundigen, laat staan leken, een reanimatie volgens de geldende standaard uitvoeren.

Ventilatie tijdens reanimatie

Recent is in de literatuur een discussie op gang gekomen over de noodzaak van ventilatie tijdens de eerste fase van een reanimatie. Voor de duidelijkheid, we spreken over ventilatie en niet over de toediening van zuurstof. In een studie met varkens was er geen verschil in overleving (7 resp. 8 van de 11) tussen proefdieren die alleen werden gemasseerd en proefdieren die werden gemasseerd en tevens geventileerd. Met actieve compressie-decompressie hartmassage (zie later) kan overigens een zekere mate van ventilatie worden verkregen. De gegevens zijn interessant, ook gezien eventuele besmettingsmogelijkheden bij mond-op-mond beademing en potentiële vereenvoudiging van basic life support, maar onthouden van adequate ventilatie bij een reanimatie is nog niet aan de orde totdat meer gegevens bekend zijn.

Hartmassage technieken

Het doel van hartmassage is het tijdelijk onderhouden van de circulatie naar de vitale organen totdat ritme en output definitief worden hersteld. In het bijzonder is de bloedstroom naar de hersenen en het hart zelf van belang. De bloedstroom naar het hart is afhankelijk van de coronaire perfusiedruk, het drukverschil tussen de aorta en het rechter atrium. Zonder voldoende coronaire perfusiedruk (ongeveer 15 mm Hg) is het niet mogelijk een hartritme te verkrijgen dat zelfstandig de bloedvoorziening onderhoudt. De laatste jaren zijn er verschillende nieuwe hartmassagetechnieken die het hartminuutvolume en de coronaire perfusiedruk zouden vergroten gepropageerd.

Het feit dat de bloedstroom tijdens massage deels berust op verhoging van de intra-thoracale druk heeft geleid tot de techniek van gelijktijdige compressie en ventilatie. Hiermee kan een aanzienlijke toename van de intra-thoracale druk worden verkregen. Een groot onderzoek in de Verenigde Staten heeft echter aangetoond dat deze methode, uitgevoerd met de zogenoemde Thumper geen voordelen biedt in vergelijking met de conventionele methodes.

Een techniek die reeds op vrij grote schaal is toegepast is de actieve compressie-decompressie techniek (ACD-CPR) met behulp van de zogenoemde AmbuR Cardiopump™ . Met de Cardiopump kan niet alleen de thorax worden ingedrukt maar ook omhoog worden getrokken. Op de handgreep is de compressiekracht en ook de kracht waarmee de thorax in de relaxatiefase weer actief omhoog wordt getrokken continu afleesbaar. Er zijn inmiddels veel artikelen verschenen, van zowel dierexperimentele als humane studies, waarin ACD-CPR is onderzocht. Dierexperimentele onderzoeken en de eerste onderzoeken bij mensen lieten verbetering van de circulatie, coronaire perfusie druk, ventilatie, terugkeer van spontane circulatie en initiële neurologische toestand zien. In grote gerandomiseerde onderzoeken bij arrest patiënten kon echter geen verbetering van de overleving worden aangetoond. Een goede interpretatie van deze studies wordt gehinderd doordat ze door de vele variabelen onderling moeilijk vergelijkbaar zijn. Zo wordt in de grootste studie, die van Stiell et al in het veld geen ACLS toegepast. Duidelijk is dat het enthousiasme waarmee ACD-CPR op grond van eerdere experimentele en menselijke studies werd ontvangen enigszins moet worden getemperd.

De afwisselende thorax - abdomen compressie (IAC-CPR) is eveneens recent gepropageerd. Met IAC-CPR is bij proefdieren en mensen een toename gevonden van de coronaire perfusie druk, hartminuutvolume en bloedstroom in de arteria carotis. In andere studies zijn er echter minder positieve resultaten gevonden. Mateer et al. vonden geen verbetering van de overleving bij out-of-hospital cardiac arrest. In een meer recent gerandomiseerd onderzoek vonden Sack en medewerkers dat IAC-CPR in vergelijking met conventionele hartmassage vaker leidde tot ontslag uit het ziekenhuis (25 versus 7%). Het percentage neurologisch intact ontslagen patiënten was overigens net niet significant verschillend. Er wordt getracht IAC-CPR steeds verder te verfijnen. Zo lijkt bijvoorbeeld abdominale compressie vanaf links met daardoor betere compressie van de abdominale aorta wellicht effectiever.

Hartmassage met gebruikmaking van het zogenoemde pneumatisch vest waarmee de intrathoracale druk ritmisch kan worden verhoogd, is op theoretische gronden aantrekkelijk. De meest recente versie is een pneumatisch vest dat om de thorax sluit en cyclisch snel een druk van 200 tot 250 mm Hg kan opbouwen. Studies met honden toonden een toename van de cerebrale alsmede de cardiale perfusie aan. Een voorlopige studie bij mensen toonde eveneens toename van de coronaire perfusiedruk, toename van de systolische aortadruk en toename van de 24 uur overleving aan. Enkele grotere onderzoeken naar het nut van dit vest bij reanimatie worden op dit moment uitgevoerd. De praktische toepassing van het vest is waarschijnlijk niet gemakkelijk gezien het gewicht (22.5 kg), de vereiste expertise en de kosten (geschat 8000 tot 10000 dollar per vest).

Open hartmassage resulteert in een hogere bloedstroom dan gesloten hartmassage. Talrijke casuïstische mededelingen en enkele series maken gewag van succesvolle reanimatie door open hartmassage veelal bij patiënten waarbij toegang tot het hart via een reeds aanwezige sternotomie wond snel mogelijk was. Een studie waarbij open-hartmassage werd toegepast na 20 minuten conventionele reanimatie liet een lage overleving zien. De methode lijkt vooralsnog beperkt tot patiënten na thoracotomie.

Extracorporele circulatie

Het initiëren van extracorporele circulatie (ECLS) was tot recent voorbehouden aan perfusionisten in de gecontroleerde situatie van de operatiekamer. De introductie van een gemakkelijk verplaatsbaar extracorporeel circuit heeft die situatie veranderd. Met deze apparatuur is het mogelijk een extracorporele circulatie van ongeveer 5 liter per minuut in korte tijd te realiseren. De waarde van extracorporele circulatie bij reanimaties is nog niet goed onderzocht maar op theoretische gronden is het goed mogelijk dat ECLS een rol kan gaan spelen in reanimatiesituaties. Er zijn inmiddels een aantal case publikaties verschenen waarbij ECLS succesvol bij reanimaties en andere acuut levensbedreigende situaties werd toegepast. Overigens is nu al duidelijk dat introductie van ECLS voor deze indicatie alleen, goed onderzoek t.a.v. de precieze indicaties vereist.

Wat nu te doen?

Voorlopig kan de conventionele hartmassage nog worden aanbevolen. Dat wil zeggen: een frequentie van 80 – 100 per minuut, een diepte van 4 – 5 cm en een compressie – decompressie verhouding van 1 : 1.

Medicamenteuze behandeling bij adem- en circulatiestilstand.

De klinische praktijk wordt beheerst door de adviezen van de American Heart Association, de zeer recente richtlijnen van de European Resuscitation Council (zie Figuur) en diverse nationale instituten. Gelukkig komen de aanbevelingen van deze organisaties in grote lijnen met elkaar overeen. Bij iedere vorm van adem- en circulatiestilstand, dus ook bij ventrikelfibrillatie, is epinephrine i.v. iedere drie minuten de standaard behandeling. Het belangrijkste effect van epinephrine is toename van de coronair perfusiedruk.

Bij asystolie of polsloze elektrische activiteit dient epinephrine 1 mg i.v. te worden toegediend. Hogere doseringen adrenaline (2 tot 10 mg per keer i.v.) worden waarschijnlijk op grote schaal toegepast ondanks de negatieve resultaten van de meeste dubbelblinde vergelijkende onderzoeken, zowel bij volwassenen als bij kinderen. Indien er sprake is van een ernstige bradycardie wordt in de Europese richtlijnen atropine (3 mg i.v.) gepropageerd. Bij polsloze elektrische activiteit is er een differentiaal diagnose die snel moet worden afgewerkt: hypovolemie, hypoxie (tube goed?), tamponade, spanningspneumothorax, hypothermie, massale longembolie, intoxicaties en groot myocardinfarct. Aminophylline is met initieel succes gebruikt bij patiënten met een therapie resistente asystolie Er zijn helaas nog geen gegevens beschikbaar over toepassing van deze stof in een eerdere fase van de reanimatie. Andere stoffen die in de belangstelling staan en stonden, zowel bij ventrikelfibrillatie als polsloze elektrische activiteit en asystolie zijn methoxamine, angiotensine II en vasopressine. Een studie met methoxamine bij 145 patiënten kon geen verschil aantonen met adrenaline. In een recente studie werd vasopressine gebruikt bij 8 patiënten (6 met VF, 2 met PEA) met een in-hospital arrest dat in 12 minuten niet reageerde op conventionele resuscitatie. Toediening van 40 U vasopressine leidde bij alle patiënten tot herstel van circulatie en drie patiënten werden levend uit het ziekenhuis ontslagen. In een klein gerandomiseerd onderzoek was vasopressine effectiever dan adrenaline. In het nabije verleden is ook onderzoek gedaan met norepinephrine en phenylephrine, met negatief resultaat. Een definitieve uitspraak over het gebruik van stoffen als aminophylline en vasopressine kan natuurlijk nog niet worden gedaan. Gezien de prognose bij een asystolie of PEA kan het gebruik, in ieder geval in het kader van onderzoek, worden verdedigd.

Anti-aritmische behandeling

De behandeling van ventrikelfibrillatie of ventrikeltachycardie zonder output is primair elektrische defibrillatie. Succesvolle defibrillatie is tijdsafhankelijk. Om intact neurologisch herstel te verzekeren is defibrillatie binnen de eerste twee minuten na het intreden van het arrest noodzakelijk. De kans op succesvol herstel neemt elke minuut dat de patiënt in ventrikelfibrilleren blijft met 10% af. Indien na 3 defibrillaties de ventrikelfibrillatie voortduurt is er plaats voor anti-aritmische therapie. Lidocaïne (1 mg/kg) is nog immer standaardbehandeling. Tweede lijn anti-aritmica zijn procaïnamide en bretylium (tweede keus van de richtlijnen 1992 van de American Heart Association (AHA), echter nauwelijks gebruikt in Europa) en vooral in Europa waar de intraveneuze vorm al enige tijd beschikbaar is amiodarone. Recent is in een aantal studies de werkzaamheid van amiodarone bij maligne ventriculaire ritmestoornissen aangetoond. De CASCADE studie evalueerde empirisch gegeven amiodarone tegen gericht (na Holter of electrofysiologisch onderzoek) gegeven klasse I anti-aritmica in overlevenden van ventrikelfibrillatie buiten het ziekenhuis. Met betrekking tot de eindpunten acute hartdood en VF was amiodarone effectiever. De stof was, in intraveneuze vorm, in een dubbelblinde gerandomiseerde studie bij totaal 302 patiënten, die refractair of intolerant waren voor lidocaine en procainamide, in een dosis van 1000 mg/24 uur even effectief als bretylium. Scheinman testte amiodarone in 3 verschillende doseringen (125, 500 en 1000 mg/24 uur) bij patiënten met maligne ventriculaire ritmestoornissen refractair of intolerant voor lidocaïne, procaïnamide en bretylium en vond een dosisafhankelijke significante daling van het aantal ernstige ritmestoornissen. Hoewel bovengenoemde studies uitdrukkelijk niet de werkzaamheid van amiodarone voor het beëindigen van de ritmestoornissen tijdens reanimatie testten, lijkt op grond van deze studies het gebruik van amiodarone bij reanimatiepatiënten, waarbij recidief ritmestoornissen om meer dan een reden ongewenst zijn, wel verantwoord.

Wijze van toediening van medicamenten tijdens reanimatie

Alle medicamenten tijdens een reanimatie dienen te worden toegediend via een grote vene, dat wil zeggen de vena cubiti of een grotere vene (v. jugularis of v. femoralis). Inbrengen van een diepe lijn mag nooit ten koste gaan van de continuïteit van de reanimatie. Bij toediening van medicatie via de vena cubiti dient te worden nagespoeld met 10 cc water. Toediening via de tube is ook mogelijk maar er dient dan een dosering te worden gebruikt die tweeënhalf- tot tienmaal hoger is dan de i.v. dosering. Voor intracardiale toediening is geen plaats meer.

Bufferoplossingen

Het gebruik van bufferoplossingen, in het bijzonder natriumbicarbonaat, is al jarenlang controversieel. De richtlijnen van de AHA uit 1992 zijn onduidelijk: bij langdurige reanimatie kan eventueel bicarbonaat worden toegediend. Hoewel er op theoretische gronden nogal wat bezwaren kleven aan het gebruik van natriumbicarbonaat (paradoxale daling van de intracellulaire pH, osmotische schade) wordt natriumbicarbonaat waarschijnlijk nog op vrij grote schaal gebruikt. De gegevens uit de literatuur zijn schaars en tegenstrijdig. Een aantal dierexperimentele studies laten een betere uitkomst zien na toediening van bicarbonaat in combinatie met adrenaline. Een recente prospectieve gerandomiseerde dubbelblinde studie bij 502 patiënten met ventrikelfibrillatie of asystolie buiten het ziekenhuis met de bufferoplossing bicarbonaat-trometamol-phosphaat liet geen verbetering van de overleving zien. Een dergelijke studie met natriumbicarbonaat zou wellicht aan veel onzekerheid een einde kunnen maken. Wij zijn van mening dat buffertherapie geen plaats heeft bij een reanimatie tenzij er sprake is een geaccepteerde indicatie voor toediening van bicarbonaat zoals hyperkaliëmie, overdosering van tricyclische antidepressiva, de noodzaak tot alkaliniseren van de urine of pre-existente bicarbonaatgevoelige acidose.  

Literatuurverwijzingen

Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA, 1992;268:2199-2240.

The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support. BMJ 1998; 316:1863 - 1869.

Tucker KJ, Larson JL, Idris A, Curtis AB. Clin Cardiol Advanced cardiac life support: update on recent guidelines and a look at the future. Clin Cardiol 1995;18:497-504.

Hodgetts TJ, Brown T, Driscoll P, Hanson J. Pre-hospital cardiac arrest: room for improvement. Resuscitation, 1995;29:47-54.

Saklayen M, Liss H, Markert R. In-hospital cardiopulmonary resuscitation. Survival in 1 hospital and literature review. Medicine (Baltimore) 1995;74:163-75.

Becker LB, Pepe PE. Ensuring the effectiveness of community-wide emergency cardiac care. Ann Emerg Med 1993;22:354-365.

van der Hoeven JG, de Koning J, van der Weyden PK, Meinders AE. Improved outcome for patients with a cardiac arrest by supervision of the emergency medical services system. Neth J Med 1995;46:123-130.

Brennan RT, Braslow A. Skill mastery in cardiopulmonary resuscitation training classes. Am J Emerg Med 1995;13:505-508.

Milander MM, Hiscok PS, Sanders AB, Kern KB, Berg RA, Ewy GA. Chest compression and ventilation rates during cardiopulmonary resuscitation: the effects of audible tone guidance Acad Emerg Med 1995;2:708-713.

Cline DM, Welch KJ, Cline LS, Brown CK. Physician compliance with advanced cardiac life support guidelines. Ann Emerg Med 1995;25:52-57.

Noc M, Weil MH, Tang W, Turner T, Fukui M. Mechanical ventilation may not be essential for initial cardiopulmonary resuscitation. Chest, 1995;108:821-827.

Lurie KG, Shultz JJ, Callaham ML et al. Evaluation of active compression-decompression CPR in victims of out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 1994;271:1405-1411.

Stiell IG, Hébert PC, Wells GA, et al. The Ontario trial of active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation for in-hospital and prehospital cardiac arrest. JAMA 1996;275: 1417-1423.

Schwab T, Callaham ML, Madsen CD, Utecht TA. A randomized clinical trial of active compression-decompression CPR vs standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest in two cities. JAMA 1995;273:1261-1268.

Mateer JR, Strueven HA, Thompson BM et al. Prehospital IAC-CPR versus standard CPR: Paramedic resuscitation of cardiac arrest. Am J Emerg Med 1985;3:143-146.

Sack JB, Kesselbrenner MB, Bregman D. Survival from in-hospital cardiac arrest with interposed abdominal counterpulsation during cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1992;267:379-385.

Halperin HR, Tsitlik JE, Gefland M et al. A preliminary study of cardiopulmonary resuscitation by circumferential compression of the chest with use of a pneumatic vest. N Engl J Med 1993;329:762-768.

Rubertsson S, Grenvik A, Zemgulis V, Wiklund L. Systemic perfusion pressure and blood flow before and after administration of epinephrine during experimental cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1995;23:1984-1996.

Boczar ME, Howard MA, Rivers EP et al. A technique revisited: hemodynamic comparison of closed- and open-chest cardiac massage during human cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1995;23:498-503

Paradis NA, Martin GB, Rivers EP. Use of open chest cardiopulmonary resuscitation after failure of standard closed chest CPR: illustrative cases. Resuscitation 1992;24:61-71.

Feng WC, Bert AA, Browning RA, Singh AK. Open cardiac massage and periresuscitative cardiopulmonary bypass for cardiac arrest following cardiac surgery. J Cardiovasc Surg 1995; 36:319-321.

Rubertsson S, Grenvik A, Wiklund L. Blood flow and perfusion pressure during open-chest versus closed-chest cardiopulmonary resuscitation in pigs. Crit Care Med 1995;23:715-725.

Kurose M, Okamoto K, Sato T, et al. The determinant of severe cerebral dysfunction in patients undergoing emergency extracorporeal life support following cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1995;30:15-20.

Rees MR, Browne T, Sivananthan UM et al. Cardiac resuscitation with percutaneous cardiopulmonary support. Lancet 1992;340:513-514

Choux C, Gueugniaud PY, Barbieux A et al. Standard doses versus repeated high doses of epinephrine in cardiac arrest outside the hospital. Resuscitation 1995;29:3-9.

Dieckmann RA, Vardis R. High-dose epinephrine in pediatric out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics 1995;95:901-913.

Stiell IG, Hebert PC, Weitzman BN et al. High-dose epinephrine in adult cardiac arrest. N Engl J Med 1992;327:1045-1050.

Brown CG, Martin DR, Pepe PE et al. A comparison of standard-dose and high-dose epinephrine in cardiac arrest outside the hospital. N Engl J Med 1992;327:1051-1055.

Callaham M, Madison CD, Barton CW et al. A randomized clinical trial of high-dose epinephrine and norepinephrine vs standard-dose epinephrine in prehospital cardiac arrest. JAMA 1992;268:2667-2672.

Patrick WD, Freedman J, McEwen T, Light RB, Ludwig L, Roberts D. A randomized, double-blind comparison of methoxamine and epinephrine in human cardiopulmonary arrest. Am J Respir Crit Care Med, 1995;152:519-23.

Lindner, KH, Prengel AW, Brinkman A, et al. Vasopressin administration in refractory cardiac arrest. Ann Intern Med 1996;124:1061-64.

The CASCADE Investigators. Cardiac arrest in Seattle: Conventional versus amiodarone drug evaluation (The CASCADE study). Am J Cardiol 1993;67:578-584.

Kowey PR, Levine JH, Herre JM et al. Randomized, double-blind comparison of intravenous amiodarone and bretylium in the treatment of patients with recurrent, hemodynamically destabilizing ventricular tachycardia or fibrillation. The Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Circulation 1995;92:3255-3263.

Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS et al. Dose-ranging study of intravenous amiodarone in patients with life-threatening ventricular tachyarrhythmias. The Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Circulation 1995;92:3264-3272.

Anderson JL. Contemporary clinical trials in ventricular tachycardia and fibrillation: implications of ESVEM, CASCADE, and CASH for clinical management J Cardiovasc Electrophysiol 1995;6:880-886.

Dybvik T, Strand T, Steen PA. Buffer therapy during out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1995;29:89-95.