Acute Nierinsufficiëntie op de Intensive Care afdeling

Inleiding

Acute nierinsufficiëntie op de intensive care afdeling is een ernstige aandoening en komt bij ongeveer 5% van de patiënten voor. De trias mechanische beademing, gebruik van inotropica en acute nierinsufficiëntie wijst op een mortaliteit > 50%^,. De meest frequente oorzaak is acute tubulus necrose (± 75%) gevolgd door pre-renale nierinsufficiëntie (± 15%) en acute op chronische nierinsufficiëntie (± 5%). Andere oorzaken komen slechts zelden voor. De definitie voor acute tubulus necrose is een abrupte afname van de glomerulaire filtratie snelheid veroorzaakt door een ischemische of toxische beschadiging. De ischemische of toxische beschadiging leidt tot debris en cellen in het tubulaire lumen met als gevolg een verhoogde druk, een afname van de glomerulaire filtratie en een teruglekkage van glomerulair filtraat in het interstitium en veneuze bloed. Daarnaast neemt ook de capillaire permeabiliteit in de glomerulus af en vindt intra-renale vasoconstrictie plaats. Voor het herstel van de acute tubulus necrose is het noodzakelijk dat beschadigde cellen vervangen worden door nieuwe. Dit vervangen is afhankelijk van een aantal groei factoren. Momenteel wordt onderzocht of exogene toediening van deze groeifactoren de duur van de acute nierinsufficiëntie kan verkorten. In de onderstaande tekst wordt slechts ingegaan op de acute nierinsufficiëntie zoals die op de intensive care wordt gezien. Glomerulaire aandoeningen of post-renale nierinsufficiëntie wordt niet besproken.

Pre-renale nierinsufficiëntie versus acute tubulus necrose

Op de intensive care afdeling moeten pre-renale nierinsufficiëntie en acute tubulus necrose gezien worden als de twee uitersten van een continue schaal. Aan de ene kant pre-renale nierinsufficiëntie, volledig reversibel indien de perfusie van de nier wordt hersteld en aan de andere kant acute tubulus necrose waarvoor meestal langdurig nierfunctie vervangende therapie noodzakelijk is. Oorzaken van pre-renale nierinsufficiëntie zijn hypovolemie (alle oorzaken), cardiale disfunctie, verlies van vaattonus, medicamenten die renale vasoconstrictie veroorzaken (NSAID´s) en medicamenten die de glomerulaire filtratie druk verlagen (ACE-remmers). Hoe kan men nu onderscheiden waar de patiënt zich in dit spectrum bevindt? Met andere woorden: zijn er nog maatregelen te nemen die de nierfunctie kunnen herstellen (vocht toediening, inotropica) of is de nier tijdelijk beschadigd en leidt verdere vochttoediening alleen maar tot iatrogene overvulling? In veel leerboeken kan men verschillende laboratoriumparameters terugvinden die kunnen helpen bij het maken van het onderscheid tussen pre-renale nierinsufficiëntie en acute tubulus necrose. Een aantal hiervan zijn weergegeven in de tabel.

In de praktijk kan men hier echter niet zo veel mee. Veel patiënten hebben immers al een keer furosemide toegediend gekregen of krijgen laag gedoseerd dopamine geïnfundeerd. Hierdoor veranderen deze waarden in de urine en neemt de betekenis voor de diagnostiek af. Praktisch betekent dit dat meestal de proef op de som wordt genomen. De patiënt wordt zo goed mogelijk gevuld (o.g.v. CVD of wiggedruk), krijgt aansluitend inotropica en indien bij een adequate bloeddruk en hartminuutvolume de nierinsufficiëntie blijft bestaan kan men concluderen dat men waarschijnlijk te maken heeft met een acute tubulus necrose. Indien de diurese in het geheel niet op gang komt is het van belang om de vochttoediening op tijd te stoppen om te voorkomen dat de patiënt wegens overvulling aan de beademing zal geraken. Vaak zal de patiënt echter al beademd worden waarbij het probleem van overvulling nog wel kan optreden, maar toch minder op de voorgrond staat. Voldoende circulerend volume blijft altijd noodzakelijk voor een adequate perfusie van andere organen. In een situatie waarbij veel vocht naar de perifere weefsels lekt (bijvoorbeeld septische shock) moet nog altijd flink wat vocht worden gegeven, ook indien er een oligurie bestaat. In deze gevallen kan het helpen om een wiggedruk te meten.

Een veelgestelde vraag is of de overgang van pre-renale nierinsufficiëntie naar acute tubulus necrose nu voorkomen kan worden met middelen als dopamine in lage dosering, mannitol of furosemide. Het antwoord hierop is waarschijnlijk: nee. Geen enkel onderzoek in de literatuur heeft dit aangetoond. Theoretisch heeft het handhaven van een grote urine flow echter een voordeel. Het debris in de tubuli zou hierdoor weggespoeld kunnen worden waardoor de obstructie afneemt. Daarnaast remt furosemide ook de zuurstofbehoefte van de cellen in het opstijgende deel van de lis van Henle waardoor het een beschermend effect kan hebben. Dit heeft er toe geleid dat furosemide in hoge dosering vaak geprobeerd wordt om de diurese op gang te krijgen. Het is daarom niet onredelijk om 1 gram furosemide/24 uur toe te dienen als continu infuus nadat absoluut zeker is gemaakt dat de patiënt niet ondervuld is, het hartminuutvolume adequaat en de bloeddruk voldoende hoog. Indien na 12 - 24 uur geen diurese is ontstaan kan de furosemide weer gestopt worden. Het effect van laag gedoseerd dopamine op de urineproduktie is veel kleiner. Een verbetering van de nierfunctie of een afname van de noodzaak tot dialyse is nooit aangetoond. Wel is inmiddels duidelijk dat ook laag gedoseerd dopamine een belangrijke vasoconstrictie in het splanchnicus gebied kan geven. Laag gedoseerd dopamine wordt daarom niet aanbevolen voor de behandeling van acute oligurische nierinsufficiëntie.

Wat zijn de meest urgente problemen die optreden bij acute nierinsufficiëntie?

De meest belangrijke problemen die optreden bij een acute nierinsufficiëntie zijn de volgende:

Daarnaast vinden er nog vele andere veranderingen in het lichaam plaats maar die zijn over het algemeen minder urgent. De bovenstaande problemen verdienen echter onmiddellijke aandacht.

Hyperkaliëmie

Treedt uiteindelijk altijd op indien de nierinsufficiëntie maar lang genoeg bestaat. Bij een flink celverval (b.v. rhabdomyolysis) treedt dit veel eerder op. Naast spierzwakte is het belangrijkste gevaar het optreden van ernstige cardiale geleidingsvertraging. De eerste tekenen op het ECG zijn de spitse T golven, gevolgd door afname van de P-golf amplitude en toename van het P-R interval. Vervolgens verdwijnt de P-golf en wordt het QRS-complex verbreed. Uiteindelijk ontstaat een ventriculaire asystolie. De medische behandeling bij ernstige ECG afwijkingen (verlies van P-golven, breed QRS complex) bestaat uit toediening van calciumgluconaat 1 gram/iv eventueel na 5 minuten te herhalen. Uitzondering is de hyperkaliëmie die veroorzaakt wordt door een digitalis intoxicatie. Hierbij is calcium toediening gecontra-indiceerd. Calcium antagoneert het effect van kalium op de membraan, maar geeft geen verlaging van de kalium spiegel. Met behulp van insuline (10 E) + 500 cc Glucose 20% in 1 uur toegediend kan kalium tijdelijk naar intracellulair worden verplaatst. Natriumbicarbonaat en inhalatie van salbutamol kunnen hiervoor eveneens worden gebruikt maar zijn minder effectief. Uiteindelijk zal kalium uit het lichaam verwijderd moeten worden met behulp van een ionenuitwisselaar in de darm (b.v. Resonium) of nierfunctie vervangende therapie.

Metabole acidose

Metabole acidose wordt meestal goed verdragen. Pas bij zeer lage pH waarden moet men rekening houden met een afgenomen effectiviteit van inotropica etc. Over het algemeen wordt dit zelden gezien. Een uitzondering is die situatie waarbij een patiënt vanwege ernstige longafwijkingen tegelijk ook een respiratoire acidose heeft. Toediening van natriumbicarbonaat is in deze situatie nauwelijks zinvol omdat dit resulteert in een toename van de hypercapnie. Aangezien CO₂ gemakkelijk over de celmembraan diffundeert in tegenstelling tot natriumbicarbonaat, kan dit leiden tot een paradoxale intracellulaire acidose. In een dergelijke situatie is vroegtijdige nierfunctie vervangende therapie aangewezen.

Overvulling

Overvulling van de longcirculatie is een belangrijk probleem bij patiënten met een acute nierinsufficiëntie. De oude regel dat de hoeveelheid toe te dienen vocht gelijk moet zijn aan 500 cc + de diurese gaat zeker niet op bij patiënten op de intensive care afdeling. Bij veel patiënten is vanwege een toegenomen vloeistoftransport over de capillaire membraan continue toediening van vocht noodzakelijk (b.v. bij sepsis). Intravasculaire overvulling (gebaseerd op invasief gemeten drukken) is uiteraard ook mogelijk. Bij een capillair lek leiden hoge intravasculaire drukken tot meer oedeem. Indien diuretica hierbij niet meer effectief zijn (bolustoediening van 250 mg furosemide) is nierfunctie vervangende therapie met ultrafiltratie de enige mogelijkheid.

Pericarditis

Iedere dag zal nauwkeurig geluisterd moeten worden naar het ontstaan van pericardwrijven. Pericarditis kan in principe optreden vanaf een ureum van 30 mmol/l. Pericarditis is potentieel levensbedreigend vanwege de kans op een tamponade. Indien pericarditis wordt vastgesteld bij een patiënt met een acute nierinsufficiëntie is dit een indicatie voor nierfunctie vervangende therapie waarbij er naar gestreefd wordt om het ureum < 20 mmol/l te houden. Bij tamponade is uiteraard pericard drainage aangewezen. Indien eenmaal pericard vocht met behulp van echocardiografie wordt vastgesteld, is een regelmatige follow-up geïndiceerd.

Bloedingneiging

De uremische trombopathie veroorzaakt bij sommige patiënten een ernstige bloedingneiging. Nierfunctie vervangende therapie is dan aangewezen. Indien de patiënt acuut een ingreep moet ondergaan (operatie) kan de bloedingneiging worden verminderd met een bloedtransfusie (hoger hemoglobine) en DDAVP 0.3 m g/kg opgelost in 50 cc NaCl 0.9%, toegediend in 30 minuten.

Overdosering van medicamenten

Het is belangrijk om zich te realiseren dat de bestaande formules voor het schatten of meten van de glomerulaire filtratie snelheid (GFR) geen zin hebben zolang het serum creatinine niet stabiel is. Als de urine productie afwezig is en het creatinine loopt snel op dan moet men uitgaan van een klaring van nul, onafhankelijk van de hoogte van het serum creatinine. De dosering van medicamenten moet hierop dan ook zijn gebaseerd. Is het serum creatinine eenmaal stabiel, dan kan het wel zinvol zijn om een schatting van de klaring te hebben. Voor een schatting kan men gebruik maken van de volgende formule:

Creatinine_klaring (mL/min) =[ (140 – leeftijd) * gewicht ] / 0.8*Cr_serum

Voor een vrouw moet men de uitkomst nog met 0.85 vermenigvuldigen. Beter is het echter om gedurende 24 uur de urine te verzamelen en de klaring te berekenen uit (U_creatinine * Volume )/P_creatinine. Hieronder staan enkele veel op de intensive care gebruikte medicamenten waarvan de dosering aangepast moet worden bij een acute nierinsufficiëntie: ranitidine, cimetidine (stress ulcus profylaxe), digoxine, antibiotica (penicillinen, cefalosporinen, aminoglycosiden, cotrimoxazol, vancomycine, etc), nitroprusside, midazolam, morfinomimetica.

Wanneer is nierfunctie vervangende therapie aangewezen?

Het antwoord op deze vraag is niet altijd heel gemakkelijk te geven. Bekende indicaties zijn hyperkaliëmie (> 6.5 mmol/l, niet reagerend op medicamenteuze therapie), acuut longoedeem, ernstige dysnatriëmie, pericarditis en bloedingneiging. Ook een uitgesproken metabole acidose (pH < 7.25) is een indicatie voor nierfunctie vervangende therapie. Het is echter opvallend dat deze indicaties in de praktijk toch niet zo vaak op de intensive care afdeling worden gezien. Veel vaker is er een stijgend creatinine en ureum in combinatie met oligurie of anurie. Doordat veel van deze patiënten nog steeds een toegenomen vloeistoftransport naar het interstitium hebben (capillair lek b.v. bij sepsis) is het toedienen van vocht meestal nog steeds noodzakelijk. Mechanische beademing met PEEP voorkomt in belangrijke mate het optreden van longoedeem. De beslissing om over te gaan tot nierfunctie vervangende therapie is dan ook gebaseerd op een aantal factoren en de inschatting of herstel op korte termijn zal optreden. Bij een patiënt met een ernstige septische shock die beademd moet worden, veel inotropica nodig heeft en reeds vanaf de dag van opname anurisch (< 50 ml/12 uur) of oligurisch (< 200 ml/12 uur) is, kan men verwachten dat het herstel nog langere tijd zal duren. Het creatinine stijgt met 100 – 150 m mol per dag en het is waarschijnlijk hier verstandig om vroegtijdig met nierfunctie vervangende therapie (bijvoorbeeld continue veno-veneuze hemofiltratie) te starten onafhankelijk van het ureumgehalte. Langer wachten biedt hier geen voordelen. Het voorkomen van additionele problemen lijkt bij deze kritiek zieke patiënten inherent logischer dan het behandelen ervan als ze eenmaal zijn ontstaan. Vaak zal de toestand van patiënt opvallend stabiliseren indien eenmaal gestart is met hemofiltratie. Indien er echter tekenen zijn van herstel van nierfunctie (toename diurese, toename creatinine uitscheiding in de verzamelde urine) is een afwachtend beleid aangewezen. Het ureum mag daarbij best stijgen tot 40 - 50 mmol/l als het maar duidelijk is dat de bocht wordt genomen en bijvoorbeeld niet een pericarditis ontstaat. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat nog nooit is aangetoond dat het vroegtijdig starten van nierfunctie vervangende therapie beter is dan laat starten. In ons land is inmiddels een gerandomiseerd onderzoek van gestart gegaan dat op deze vraag een antwoord moet geven.

Welke nierfunctie vervangende therapieën zijn er beschikbaar

Over de vraag welke vorm van nierfunctie vervangende therapie het meest geschikt is bij de kritiek zieke intensive care patiënt met meerdere falende organen kan men kort zijn. Een continue techniek heeft de voorkeur boven een intermitterende techniek. Met andere woorden: continue hemofiltratie is beter dan intermitterende hemodialyse. Ook dit laatste is echter nooit in een goed uitgevoerde gerandomiseerde trial aangetoond. Secundaire argumenten zijn er echter wel. Intermitterende hemodialyse geeft een grotere hemodynamische instabiliteit dan continue hemofiltratie. Dit heeft mogelijk ook een nadelig effect op het herstel van de nierfunctie. Iedere bloeddrukdaling leidt bij een toch al beschadigde nier tot verdere achteruitgang. Bij patiënten met intracraniële hypertensie is continue hemofiltratie beter dan hemodialyse omdat de kans op een toename van de intracraniële druk kleiner is. Ook de metabole controle is beter gegarandeerd met continue hemofiltratie. De hoeveelheid toegediende voeding kan met continue hemofiltratie beter op de patiënt worden afgestemd omdat het "vochtprobleem" minder speelt. Deze argumenten maken continue hemofiltratie o.h.a. tot de eerste keus. Steeds vaker valt hierbij de keus op CVVH. Bij mono-orgaanfalen kan hemodialyse voordelen hebben met name omdat het mogelijk is om patiënt tussen de behandelingen door te mobiliseren. Continue peritoneaal dialyse is als techniek eveneens geschikt maar lijkt met de komst en verdere ontwikkeling van CVVH een beperkte toekomst te hebben.

De technische aspecten van CVVH

CVVH begint met het canuleren van een grote ader met een dubbellumen katheter. Hiervoor zijn geschikt de vena femoralis, vena subclavia en vena jugularis. Met behulp van een bloedpomp wordt het veneuze bloed met een flow van 100 – 200 ml per minuut door een biocompatibel, hoog permeabel filter geleid en vervolgens terug naar de ader. Het concept van hemofiltratie berust op convectie: het transport van plasmawater met de daarin opgeloste stoffen(o.a. creatinine en ureum) over een hoog permeabele membraan. De grote van de poriën in de membraan bepaalt welke stoffen kunnen passeren. De membraan is over het algemeen niet doorlaatbaar voor albumine, maar wel voor verschillende aminozuren die via parenterale voeding worden toegediend. De hoeveelheid ultrafiltraat die per uur wordt gevormd wisselt van een paar honderd ml tot 6 liter. Uiteraard dient dit vochtverlies gecompenseerd te worden anders zou de patiënt in korte tijd uitdrogen en hypotensief worden. De patiënt krijgt dan ook een gebalanceerde elektrolyten oplossing toegediend welke voor (pre-dilutie) of na (post-dilutie) het filter kan worden geïnfundeerd. Pre-dilutie heeft het voordeel van een grotere ultrafiltraat vorming en een mindere heparine behoefte. Bij post-dilutie is de klaring (minder verdunning) over het algemeen groter. Bij de hogere ultrafiltratie volumina loopt de creatinine klaring op tot 30 – 40 ml/min en soms nog hoger. Extra vocht kan worden onttrokken door in 24 uur minder substitutie vloeistof te geven dan via ultrafiltratie wordt onttrokken. Een simpel rekenvoorbeeld kan dit verduidelijken. Stel dat een oedemateuze patiënt 2000 cc parenterale voeding per dag krijgt en 500 cc aan infuuspompen (inotropica etc.). Hij verlies daarnaast 500 cc per dag aan maagsap en 1000 cc aan verdamping en transpiratie. Hij produceert geen urine. De vochtbalans is dan 1000 cc per dag positief. Stel dat een gewichtsverlies van 2 kg per dag wordt gewenst (wegens de ernstige overvulling). Dat betekent dat per dag 3000 cc meer ge-ultrafiltreerd moet worden dan via substitutievloeistof wordt teruggegeven. Over het algemeen zal men de hoeveelheid substitutievloeistof die men toedient constant houden b.v. 2000 cc per uur. Dat betekent in dit geval dat er per uur 2000 cc + 3000/24 = 2125 cc ge-ultrafiltreerd moet worden. Dit kan op de CVVH machine worden ingesteld. Wil men meer voeding toedienen en daarmee meer vocht dat hoogt men gewoon de hoeveelheid ultrafiltraat op. Om stolling in de lijnen en filter te voorkomen is anti-stolling noodzakelijk. Meestal gebeurt dit met behulp van heparine 500 – 1000 E/uur. De aPTT wordt rondom de 50 seconden gehouden tenzij hier een contra-indicatie voor bestaat zoals een recent of actief bloedverlies. Alternatieve mogelijkheden zijn regionale anti-stolling met behulp van citraat of een combinatie van heparine en prostacycline.

Problemen bij CVVH(D)

De belangrijkste problemen bij CVVH zijn stolling van het filter en het optreden van bloedingen onder anti-stolling. Bij een goede substitutie vloeistof worden electroliet problemen maar zelden gezien. De klaring is vaak voldoende ook bij extreem katabole patiënten. Indien het filter bij herhaling na korte tijd stolt kan dit soms behandeld worden door de volgende maatregelen: pre-dilutie i.p.v. post-dilutie, hogere bloed flow, hogere heparine dosering, combinatie van heparine met prostacycline en het gebruik van filters en lijnen met een heparine coating. Soms is ook het verplaatsten van de dubbellumen katheter een oplossing. Bij ernstige bloedingen moet uiteraard de anti-stolling worden gestaakt en gecoupeerd. Bij patiënten met een gestoord stollingsmechanisme lukt CVVH vaak heel goed zonder verdere anti-stolling. Men moet zich goed realiseren dat het regelmatig en wat vaker vervangen van de filters niet opweegt tegen een ernstige intracerebrale bloeding als gevolg van een doorgeschoten anti-stolling. Indien het filter meer dan 24 uur functioneert is de hoeveelheid anti-stolling adequaat.