Intubatie

Endotracheale Intubatie

Bij de technische beheersing en regulering van de ventilatie is in veruit de meerderheid van de gevallen een endotracheaal ingebrachte tube van cruciaal belang voor een adequate behandeling.

Reeds in 1880 formuleerde Macewen haarscherp de indicaties tot endotracheale intubatie, welke heden ten dage ook nog gelden:

	het veilig stellen van de luchtweg bij operaties
	toedienen van anesthesie via de tube
	beademen met een tube met cuff
	openhouden van de luchtweg bij larynxoedeem
	continue mogelijkheid voor broncho-tracheaal toilet

Intubatietechnieken

	oraal met een laryngoscoop
	oraal met een laryngoscoop waarbij men gebruikt maakt van een voersonde in de tube
	nasaal met behulp van een laryngoscoop
	nasaal na een orale intubatie
	blind nasale intubatie
	intubatie met behulp van een flexibele endoscoop
	retrograad met bijvoorbeeld een epiduraal katheter
	re-intubatie met behulp van een voersonde
	endobronchiale intubatie
	intubatie met behulp van een dubbel lumen tube
	intubatie door middel van een trach-light

In de intensive care zal in de meeste gevallen sprake zijn van een orale intubatie door middel van een laryngoscoop. Grofweg kan men de patiënten waarvoor endotracheale intubatie en beademing geïndiceerd zijn verdelen in twee categorieën:

de diep hypoxische bewusteloze patiënt die zonder enige vorm van anesthesie, sedatie of anxiolyse per acuut geïntubeerd en beademd dient te worden,

de nog wakkere patiënt.

Een endotracheale intubatie is bij een wakkere patiënt een fysiek en psychisch belastende medische ingreep die niet zonder medicamenteuze ondersteuning kan geschieden.

De volgende technieken staan ons ter beschikking:

	geen anesthesie, geen relaxatie
	alleen relaxatie
	algehele anesthesie
	alleen lokaalanesthesie
	algehele en lokaalanesthesie
	algehele anesthesie en relaxatie
	algehele anesthesie en relaxatie en lokaalanesthesie

Geen of inadequate anesthesie maakt het voor de arts uiterst lastig om de tube endotracheaal te positioneren en heeft voor de patiënt een aantal uiterst negatieve gevolgen:

een ernstig psychisch trauma

stijging van hartfrequentie en bloeddruk

hartritmestoornissen, eventueel asystolie, ventrikkelfibrilleren

verhoogde zuurstofconsumptie

hoesten

hypersecretie

laryngo-tracheo-bronchospasmen

In de praktijk zijn twee vormen van "verdoving" geschikt;

Lokaal anesthesie waarbij de patiënt al dan niet wordt gesedeerd.

Op een relatief simpele manier is oppervlakte anesthesie van de luchtwegen te verkrijgen. De mond, de pharynx, het palatum, de neus en zelfs de larynx kunnen met lidocaïne spray worden verdoofd. Lidocaïnezalf in de mond geappliceerd, kan met uitzondering van de neus hetzelfde effect bereiken. Wat betreft de neus zij vermeld dat van tevoren kan worden getamponneerd met een decongestivum zoals xylometazoline, of een locaalanestheticum gecombineerd met adrenaline.
Anesthesie van de larynx en trachea kan op een aantal manieren worden bewerkstelligd. Via een naald ingebracht door de membrana cricothyreoidea tot in het lumen van de trachea kan een locaal-anestheticum worden ingespoten. Dit veroorzaakt een forse hoestreactie waardoor het anestheticum wordt verspreid. Tevens kunnen a vue, via het zuigkanaal van een flexibele endoscoop, de pharynx, de ingang van de larynx en de trachea worden gesprayd.
De larynx kan ook worden verdoofd via een blokkade van de nervus laryngeus superior.Voor het verrichten van een directe laryngoscopie bij een wakkere patiënt is oppervlakte anesthesie onvoldoende. De drukreceptoren in de tongbasis betrokken bij de kokhals reflex zijn submucosaal gelegen. In dit geval is een bilateraal blok van de linguale tak van de nervus glosso-pharyngeus aangewezen. Hierbij wordt de tong van de patiënt opzij getrokken zodat de tonsil nis zichtbaar wordt. Met een lange naald kunnen a vue enkele milliliters locaal-anestheticum worden toegediend, ongeveer een halve centimeter lateraal van de tongbasis in de arcus palatoglossus. Uiteraard is deze techniek van verdoving niet toe te passen bij een spoed intubatie.

Algehele anesthesie met relaxatie.

Deze is in principe met een veelheid aan middelen te realiseren. Propofol en etomidaat zijn, gecombineerd met een dosis fentanyl goede middelen om de patiënt "bewusteloos "te maken. Daarnaast bestaat er een scala aan spierverslappers. Uit veiligheid overwegingen kan men primair het beste kiezen voor mivacron, daar dit de kortste werkingsduur heeft van de niet-depolariserende spierverslappers.Succinylcholine ofwel curalest is een redelijk depolariserend alternatief. Echter moet men bij dit middel bedacht zijn op de kaliumrelease bij patiënten die langdurig zijn geïmmobiliseerd (trauma, spierziekten) of bij grote weefsel beschadigingen zoals verbrandingen, met kans op ernstige hartritmestoornissen. Zelfs wanneer men beschikt over ruime ervaring liggen er bij de behandeling van respiratoire- en luchtweg problemen, in dit geval bij de intubatie, complicaties op de loer. Voor het vermijden van complicaties is het voor de "beginnende arts" belangrijk zich een viertal essentialia te realiseren:

WEES ZELF VOORBEREID
CONTROLEER HET INSTRUMENTARIUM, DE MEDICAMENTEN, DE VENTILATOR EN DE MONITORING
ONDERZOEK DE PATIENT VAN TEVOREN EN BEREID HEM OF HAAR VOOR
POSITIONEER DE PATIENT

De meeste problemen bij luchtweg management zijn multifactorieel. Een inadequate voorbereiding, het niet kunnen anticiperen op of het onderkennen van complicaties, onvoldoende aandacht of onvoldoende ervaring, zijn het meest frequent de aanleiding tot problemen. Voor het technisch goed kunnen uitvoeren van een endotracheale intubatie en het voorkomen van complicaties is een basale anatomische kennis van de luchtwegen en hun directe omgeving noodzakelijk. Daarbij zijn naast de anamnese en lichamelijk onderzoek(anatomische bijzonderheden met invloed op de luchtweg), tevens de röntgenologische bevindingen van groot belang.

De praktijk

Voor de keuze van de juiste endotracheale tube zijn enkele anatomische gegevens van belang. De afstand van de tandenrij tot aan de stemspleet is bij volwassenen 11 tot 16 cm, de lengte van de trachea varieert in het algemeen van 10 tot 12 cm. Is de endotracheale tube langer dan 21 cm dan bestaat theoretisch de kans dat bij sommige patiënten er endobronchiaal wordt geïntubeerd met alle gevolgen van dien. Om dit te voorkomen kan men het beste de lengte van de tube afmeten aan de buitenkant van de patiënt. De trachea begint direct distaal van het cricoïd, de bifurcatie ter hoogte van de angulus sterni.

Het is goed zich te realiseren dat het nauwste gedeelte van de luchtweg bij volwassenen de stempleet is. Bij kinderen is dat subglottisch ter hoogte van het cartilago cricoidea. Bij het opvoeren van een tube in de luchtweg is het aan te raden bij weerstand (vooral in deze twee anatomische regionen) een kleinere maat tube te nemen.

In principe is het verstandig de tube doorsnede aan de kleine kant te houden. Bij een vrouw voldoet meestal een tube 7, bij de man is een tube 8 voldoende. Bij intubatie van kinderen dient men verschillende maten tubes gereed te houden daar in de praktijk vaak blijkt dat de noodzakelijke diameter van de tube het best a vue is te bepalen.

De laryngoscoop
In de loop van de tijd zijn er een veelheid aan typen laryngoscopen beschikbaar gekomen. Grofweg kan men kiezen uit twee hoofdtypen. Met het blad, volgens Macintosh, gekromd en het type volgens Magill (Miller) waarbij het laryngoscoop blad recht is. Afhankelijk van de grootte van de patiënt kunnen bladen van verschillende grootte aan het handvat worden bevestigd.

De intubatie
Een correcte positionering is uitermate belangrijk voor een succesvolle intubatie. Over het algemeen wordt de handeling uitgevoerd met de patiënt in rugligging. Het hoofd wordt als het ware een beetje gestrekt in het atlanto-occipitale gewricht. In deze positie ‘’de sniffing position" is de afstand tussen de tandenrij en de aditus laryngis het kleinst.

Van wezenlijk belang is het vervolgens de laryngoscoop in de rechter mondhoek van de patiënt in te brengen en de tong naar links te manoeuvreren. Vervolgens gaat men de punt van het laryngoscoop blad op zoek naar de epiglottis. Is deze gevisualiseerd dan is het inde meeste gevallen gemakkelijk de stembanden a vue te brengen en de tube op te voeren.

Literatuurverwijzing

Luchtwegmanagement Dr. GJ Scheffer et al. Wetenschappelijke uitgeverij Medical Transfer bv.1998