Endotracheale Intubatie

Bij de technische beheersing en regulering van de ventilatie is in veruit de meerderheid van de gevallen de endotracheaal ingebrachte tube van cruciaal belang voor een adequate behandeling. Reeds in 1880 formuleerde Macewen haarscherp de indicaties tot endotracheale intubatie, welke heden ten dage ook nog gelden:

In de praktijk zal het meestal zo zijn dat men, wanneer geconfronteerd met een respiratoir insufficiënte patiënt, allereerst zal overgaan tot maskerbeademing. Vervolgens zal door middel van het uitvoeren van een directe laryngoscopie, endotracheale intubatie plaatsvinden. Zelfs wanneer men beschikt over ruime ervaring liggen er bij de behandeling van respiratoire- en luchtwegproblemen, in dit geval bij de intubatie, complicaties op de loer. Voor het vermijden van complicaties is het voor de "beginnende intubator" belangrijk zich een drietal essentialia te realiseren:

De meeste problemen bij "airway management" zijn multifactorieel. Een inadequate voorbereiding, het niet kunnen anticiperen op of het onderkennen van complicaties, onvoldoende aandacht of onvoldoende ervaring, zijn het meest frequent de aanleiding tot problemen. Voor het technisch goed kunnen uitvoeren van een endotracheale intubatie en het voorkomen van complicaties is een basale anatomische kennis van de luchtwegen en hun directe omgeving noodzakelijk. Daarbij zijn naast de anamnese en lichamelijk onderzoek (anatomische bijzonderheden met invloed op de luchtweg), tevens de röntgenologische bevindingen van groot belang.

Soms is het bij een onmogelijkheid om de patiënt op de conventionele manier te intuberen noodzakelijk over te gaan tot een alternatieve techniek, zoals bijv tracheotomie, intubatie dmv een fiberscoop of een retrograde intubatie.

In de lezing zal vooral worden ingegaan op de basale anatomie van de luchtwegen en omgeving relevant voor het adequaat kunnen uitvoeren van een intubatie. Tevens zal zijdelings aandacht worden besteed aan complicerende factoren die nopen tot een andere techniek.

De praktijk in het kort

In het onderstaande wordt ingegaan op de ongecompliceerde orale intubatie. Van belang is een onderscheid te maken tussen de slappe en bewusteloze patiënt in een reanimatie situatie en de respiratoir insufficiënte, maar wakkere patiënt. Bij deze laatste kan endotracheale intubatie niet zonder meer worden uitgevoerd en is meestal sedatie en spierverslapping noodzakelijk. Over de keuze van sedativum en spierverslapper is veel geschreven. Etomidaat 0.2 – 0.3 mg/kg is als sedativum een goede keuze. Voor de spierverslapping gebruikt men liefst een medicament met een zo snel mogelijke werking. Vecuronium (0.1 mg/kg) en atracurium (0.5 mg/kg) zijn hiervoor geschikt. De kans op bloeddrukdaling bij atracurium is echter groter. Succinylcholine (1-1.5 mg/kg), een depolariserende spierverslapper heeft een zeer snel effect (60 – 90 seconden) maar helaas ook veel meer bijwerkingen. Voor een "crash" intubatie met een hoog risico op aspiratie blijft het een goede keus. In de nabije toekomst kan Rocuronium een heel goed alternatief zijn.

Indien er geen reanimatiesituatie bestaat begint de intubatie met het onderzoek van de patiënt. Mondopening en gebit dienen beoordeeld te worden. Een kunstgebit moet worden verwijderd. Indien er twijfel bestaat over het met succes kunnen intuberen van de patiënt, moet men zich afvragen of er tijd voldoende is om een meer ervaren collega te waarschuwen. Na uitleg aan de patiënt, worden de juiste materialen verzameld en een goed lopend intraveneus infuus aangelegd. De patiënt wordt aan de ECG monitor aangesloten en liefst ook aan de pulse-oxymeter. Als materiaal gebruikt men een Macintosh-laryngoscoop met blad-maat 3 of 4 en een endotracheale tube maat 8 – 9 voor een man en 7 – 8 voor een vrouw. Noodzakelijk zijn eveneens een Magill-tang voor het verwijderen van vreemde lichamen en uitzuigapparatuur. De patiënt wordt gepre-oxygeneerd met 100% O₂ (eventueel onder sedatie en verslapping) en vervolgens wordt het hoofd in de "sniffing" positie gebracht. Hierbij komen de lengteassen van mondholte, keelholte en trachea zoveel mogelijk in één lijn. De mond van patiënt wordt geopend door middel van de intra-orale of extra-orale techniek en vervolgens wordt de laryngoscoop met de linker kant in de rechter kant van de mond ingebracht. De laryngoscoop draait met de bocht van de tong mee. De hele tong wordt links van het blad gehouden. De tip van de laryngoscoop wordt vervolgens in de ruimte tussen de tongbasis en de epiglottis geplaatst (vallecula). Door nu in de lengterichting van het handvat tractie uit te oefenen wordt de epiglottis indirect opgetild en komen de stembanden in beeld. Men houdt de blik gefixeerd op de opening van de larynx en een assistent geeft de endotracheale tube in de rechterhand aan. Deze wordt vanuit de rechterzijde van de mond ingebracht en door de stembanden gevoerd. De goede positie van de tip van de tube moet altijd worden gecontroleerd maar een eerste richtlijn is bij mannen 22 cm van de tandenrij en bij vrouwen 21 cm. De cuff wordt opgeblazen totdat net geen lekkage meer tijdens de manuele inspiratie optreedt. Vervolgens wordt beoordeeld of de tube in de juiste positie is. Capnografie is zeer betrouwbaar maar in nood niet altijd beschikbaar. Het zien schuiven van de tube door de stembanden tezamen met auscultatie en het zien stijgen van de zuurstofsaturatie zijn een redelijke betrouwbare indicatie voor een goede positie.

Literatuur

Luchtwegmanagement. Dr. G.J. Scheffer, Dr. D.F. Zandstra, F.L.P.A. Rutten. Wetenschappelijke uitgeverij Medical Transfer bv.