De acute buik

Een patiënt met een acute buik op de intensive care is een ernstig ziektebeeld. Afhankelijk van de diagnose en het beloop kan de mortaliteit oplopen tot 30 à 50%. Deze cursus gaat niet in op de patiënt die zich op de EHBO meldt met een evidente ernstige buikaandoening, waarbij vervolgens snel een diagnose wordt gesteld en patiënt aansluitend wordt geopereerd. Over dit probleem bestaan uitgebreide tekstboeken. De basis principes van de behandeling zijn:

Deze basis principes gelden voor alle patiënten met een "acute buik". Deze cursus behandelt het probleem "de acute buik" bij patiënten die op de intensive care liggen. Het is goed om een tweedeling te maken van de verschillende ziektebeelden. Ten eerste kan een "septische" patiënt op de intensive care worden opgenomen met een onduidelijke diagnose maar een mogelijke bron in de buik. Voorbeelden hiervan zijn het retroperitoneale abces, diverticulitis, appendicitis, gedekte perforatie met abces, cholecystitis, pancreatitis of darmischemie. Ten tweede kan de patiënt op de intensive care een acute buik ontwikkelen waarbij de oorzaak al dan niet een relatie heeft met de oorspronkelijke opnamediagnose. Voorbeelden waarbij deze relatie wel bestaat is het ontwikkelen van een abces of perforatie bij een patiënt die is opgenomen met een diverticulitis, de geïnfecteerde pancreasnecrose of abcedering bij een patiënt opgenomen met een pancreatitis of de naadlekkage / abcesvorming bij iemand die aan de darm is geopereerd. Voorbeelden waarbij geen directe relatie bestaat met de oorspronkelijke aandoening zijn de acalculeuze cholecystitis en soms ook pancreatitis en de pseudo-membraneuze colitis.

Onafhankelijk van de uiteindelijke oorzaak zal men eerst proberen een diagnose te stellen. Anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumdiagnostiek (Hb, leukocyten + differentiatie, amylase, LDH, lactaat, leverenzymen, urinesediment) en aanvullende radiologische diagnostiek (buikoverzicht met horizontale straling bij de verdenking perforatie en ter bevestiging van de diagnose ileus, echografie en met name CT-scan onderzoek) zijn ook hier de belangrijkste pijlers^1,2. Uiteraard zullen andere, niet in de buik gelegen oorzaken, ook uitgesloten moeten worden. Het is dus niet onredelijk om bij deze slecht te onderzoeken patiënten een thoraxfoto te maken om een mogelijke longontsteking op te sporen. Kweken van bloed en urine zijn ook geïndiceerd. Bij het bestaan van een klinische peritonitis zal de patiënt meestal worden geopereerd. De incisie is uiteraard afhankelijk van de meest waarschijnlijke diagnose. Op de open buik behandeling en de complicaties hiervan (entero-cutane fistel vorming) wordt tijdens de cursus kortdurend ingegaan.

Een acute buik tijdens het verblijf op de intensive care

Natuurlijk kunnen alle aandoeningen die een acute buik geven ook optreden tijdens het verblijf van een patiënt op de intensive care. Echter, enkele ziektebeelden komen meer specifiek alleen op de intensive care afdeling voor. Algemeen kenmerk is de moeilijkheid waarmee de diagnose gesteld kan worden. Immers, veel van deze patiënten worden gesedeerd. De aanwezigheid van een beademingstube maakt een goede anamnese onmogelijk. Indien een patiënt om onverklaarde oorzaak achteruitgaat en het lichamelijk onderzoek wijst op een aandoening van de buik moet men onder meer aan de volgende ziektebeelden denken.

Acalculeuze cholecystitis³

Wordt vooral gezien na grote chirurgische ingrepen, brandwonden, trauma en langdurige shock. Deze aandoening wordt gezien bij ongeveer 1% van de patiënten die langer dan een week op de intensive care verblijven. De pathogenese is nog onduidelijk maar ischemie van de galblaaswand door een afgenomen bloedstroom speelt waarschijnlijk een belangrijke rol. Reflux van pancreassappen en vertraagde galblaas ontlediging door parenterale voeding spelen misschien ook een rol. Bij de beademde gesedeerde patiënt moet men aan dit ziektebeeld denken indien de patiënt koorts krijgt, de enterale voeding niet goed meer doorloopt en de patiënt grimast bij palpatie rechtsboven in de buik. Soms is de galblaas ook voelbaar. Een enkele maal ontwikkelt de patiënt een onbegrepen multiple orgaan falen. In het bloed zijn het bilirubine gehalte, alkalische fosfatase en amylase soms verhoogd. Echografisch is er een wijde galblaas met sludge en een verdikte wand (> 3.5 mm) soms met submucosaal oedeem. De diagnose kan ook met behulp van CT scan worden gesteld.

Behandeling is noodzakelijk om ruptuur van de galblaas te voorkomen. Cholecystectomie is een goede keuze, maar vaak niet mogelijk bij deze extreem zieke patiënten. Een goed alternatief is dan een cholecystostomie (percutane drain in de galblaas) in combinatie met tijdelijke antibiotica. In veel gevallen zullen de ziekteverschijnselen dan snel verdwijnen.

Pancreatitis^4,5,6,7

Evenals de acalculeuze cholecystitis kan pancreatitis ontstaan na een periode van langdurige shock. De diagnose bij patiënten op de intensive care is extreem moeilijk te stellen tenzij men aan dit ziektebeeld denkt en gericht onderzoek verricht (amylase, lipase, CT-scan). Over de ernst van de pancreatitis kan men een indruk krijgen met behulp van de Ranson score.

Hoewel bij deze score nog een onderscheid gemaakt moet worden tussen galsteen pancreatitis en alcoholische pancreatitis geeft zij een goede indruk over de ernst en de te verwachten complicaties. Indien een item aanwezigheid geeft dit één punt. Bij 0-2 punten na 48 uur is de voorspelde mortaliteit ± 2%, bij 3-4 punten ± 15%, bij 5-6 punten ± 40% en bij 7-8 punten ± 100%. Het geeft ook een goede indicatie bij wie de problemen van necrose, geïnfecteerde necrose en abcedering zijn te verwachten.

De behandeling is gelijk aan de andere vormen van pancreatitis en bestaat uit vroegtijdige enterale voeding indien mogelijk, herstel van de hemodynamiek, frequent CT-scan onderzoek om het ontstaan van necrose vast te stellen, puncteren en aspiratie van vastgestelde necrose en eventueel operatieve therapie bij het ontstaan van geïnfecteerde necrose en progressieve achteruitgang. Ook bij deze vorm van pancreatitis zal men echter proberen zo lang mogelijk conservatief te behandelen. Pancreasabcessen of geïnfecteerde pseudo-cysten kunnen meestal percutaan worden gedraineerd.

Pseudomembraneuze Colitis

Deze naam is ontstaan als gevolg van de verheven plak-achtige mucosa letsels die soms gezien worden bij een ernstige enterocolitis veroorzaakt door Clostridium Difficile. Het is belangrijk om zich te realiseren dat hier sprake is van een heel spectrum waarbij ook veel minder ernstige vormen, zonder pseudo-membranen, worden gezien. Clostridium Difficile wordt uitgeselecteerd na langdurige antibiotica therapie met name na clindamycine, cefalosporinen en ampiciline. Verspreiding van de ene patiënt naar de andere patiënt via de handen van het personeel kan zeer gemakkelijk optreden. Het micro-organisme is niet invasief maar produceert een enterotoxine dat een ontsteking van de mucosa geeft. De symptomen bestaan uit koorts, buikpijn en waterige diarree. Bloedige diarree wordt slechts bij 5 – 10% van de patiënten gezien. Een ernstige complicatie is het toxisch megacolon met opzetten van de buik, ileus en shock. De diagnose berust op een faeceskweek (duurt te lang), aantonen van het toxine, of een agglutinatietest voor Clostridium antigeen (zeer snel). Vaak is het nodig om de testen enkele malen te herhalen. Ook CT-scan onderzoek en colonoscopie kunnen een bijdrage leveren aan de diagnose. De behandeling bestaat uit toediening van metronidazol 4 dd 500 mg per os of intraveneus. De behandeling moet minimaal 1 week worden voortgezet. De effectiviteit van oraal metronidazol is gelijk aan die van oraal vancomycine (4 dd 125 mg) maar geeft minder problemen met het ontstaan van resistente enterokokken. Bij een toxisch megacolon met MODS en tekenen van peritonitis is chirurgie noodzakelijk (meestal subtotale colectomie).

Intra-abdominaal abces

Indien een patiënt recent aan de darm is geopereerd en hij na enkele dagen teken vertoont van een systemische ontstekings reactie (koorts, tachycardie, tachypneu, leucocytose, toenemende vochtbehoefte, capillair lek) zal men al snel aan de mogelijkheid denken van een naadlekkage en/of abces vorming. Aan abcesvorming zal uiteraard eerder worden gedacht indien de patiënt oorspronkelijk was opgenomen voor een perforatie van het maagdarm kanaal. Abces vorming komt uiteraard veel vaker voor na een perforatie van het colon dan na een perforatie van de maag. Nadere diagnostiek in de vorm van echografie maar met name CT-scan onderzoek is dan geïndiceerd. Een CT-scan gemaakt binnen 4 - 6 dagen na de oorspronkelijke operatie levert meestal niet veel op. Vaak zijn er meerdere intra-abdominale vochtcollecties nog zichtbaar. In het verleden werd vaak een re-laparatomie uitgevoerd zonder dat de diagnose duidelijk was. Momenteel probeert men toch eerst via beeldvormende diagnostiek een diagnose te stellen. Bij de verdenking op lekkage rondom de maag en laag in het colon kan ook gebruik worden gemaakt van een "inloopfoto" met waterig contrast. Hiermee kan een lek van de anastomose vaak worden aangetoond. Het lichamelijk onderzoek laat ons bij een abces vaak in de steek. Locale buikpijn of een palpabele massa worden in de minderheid gevonden. De peristaltiek is vaak nog opvallend goed aanwezig en het is belangrijk om te onthouden dat normale peristaltiek geen garantie is dat er niets aan de hand is. Op de thoraxfoto wordt soms wat pleuravocht gezien of een basale atelectase. De buikoverzichtsfoto is op de IC voor deze indicatie zelden zinvol. CT-scan onderzoek is het meest waardevolle onderzoek bij de verdenking op een abces. De behandeling bestaat uit drainage, indien mogelijk percutaan, anders chirurgisch. Bij een lekkage van de anastomose moet over het algemeen geopereerd worden. Antibiotica hebben een beperkte rol maar worden wel vaak gegeven. De keus wordt bepaald door de kweekresultaten. Indien deze nog niet bekend zijn is een 2^de generatie cefalosporine (cefamandol of cefuroxime) in combinatie met metronidazol een goede keus.

Lever- en miltabces

Dit zijn zeldzame aandoeningen die op de zelfde manier (Echografie, CT-scan) worden vastgesteld als het intra-abdominale abces. Frequente oorzaken van het leverabces zijn cholecystitis en cholangitis, diverticulitis en appendicitis. In ongeveer 30% kan geen bron worden gevonden. De behandeling van een leverabces bestaat preferentieel uit percutane drainage in combinatie met antibiotica. Meerdere kleine abcessen kunnen soms alleen met antibiotica worden behandeld. Een miltabces wordt meestal veroorzaakt door een trauma, uitbreiding van een pancreasabces, infectie van een miltinfarct of secundair aan een bacteriëmie. De behandeling bestaat uit percutane drainage of splenectomie.

Mesenteriale Ischemie

Het voert te ver om binnen deze cursus uitgebreid in te gaan op de mesenteriale ischemie. Deze aandoening verloopt bij intensive care patiënten vaak zeer sluipend en kan veroorzaakt worden door (1) een embolus in de arteria mesenterica superior (40-50%) b.v. vanuit het hart bij boezemfibrilleren, (2) situaties met een lage bloeddoorstroming van de darm (vasoconstrictiva, hypovolemie, shock, ritmestoornissen etc), (3) trombose van de arteria mesenterica superior of (4) veneuze mesenteriaal trombose (< 5%). Denk dus vooral aan dit ziektebeeld bij een onverklaard buikbeeld en een duidelijk predispositie: een patiënt met een gegeneraliseerde atherosclerose die uitgedroogd is, langdurige in shock is geweest of boezemfibrilleren heeft. In de eerste uren wordt vaak heftige buikpijn gezien terwijl de bevindingen bij lichamelijk onderzoek wel meevallen. Helaas wordt het symptoom buikpijn bij de gesedeerde patiënt natuurlijk gemist. Soms is er diarree (dan vaak met occult bloed). Bij bloederige diarree na een operatie wegens een geruptureerd aneurysma moet men denken aan een ischemisch colon en is colonoscopie geïndiceerd. Opzetten van de buik en peritoneale prikkeling zijn een laat teken en duiden meestal al op de aanwezigheid van transmuraal gangreen. Ongeveer 75% van de patiënten heeft een leucocytose > 15.000 en 50% heeft een metabole acidose. Ook het serum amylase is vaak verhoogd. Men moet zich goed realiseren dat deze verschijnselen vaak minder duidelijk zijn bij patiënten die al op de intensive care liggen. Leucocytose kan vaak door een andere aandoening worden verklaard, amylase is om andere redenen verhoogd en bij een goede hemodynamische behandeling blijven de patiënten vaak opvallend lang stabiel. Een goed lichamelijk onderzoek is door de sedatie minder gemakkelijk. In de vroege fase van de mesenteriale ischemie is de buikoverzichtsfoto normaal en dus op de IC nauwelijks zinvol. Echo(Duplex) en CT scan onderzoek zijn weinig behulpzaam behalve voor het uitsluiten van andere oorzaken. Over de belangrijke rol van angiografie en de therapeutische mogelijkheden hiervan is veel geschreven. De rol bij patiënten op de intensive care met een mogelijke mesenteriale ischemie is iets minder uitgekristaliseerd. Papaverine infusie op de radiologieafdeling kan een component van vasoconstrictie opheffen. Of dit echter bij kritiek zieke patiënten op een intensive care opweegt tegen intensieve hemodynamische optimalisering is echter de vraag. Bij de verdenking op mesenteriale ischemie zonder transmurale necrose is het inbrengen van een arteria pulmonalis katheter geïndiceerd en moet de algehele bloedstroom zo veel mogelijk bevorderd worden. Daarnaast kan men proberen de bloedstroom naar de tractus digestivus specifiek te verhogen met behulp van dobutamine, dopexamine, ketanserin en clonidine. Dit kan men eventueel bewaken met behulp van tonometrie (zie de behandeling van shock). Het effect van laag gedoseerd dopamine op de doorbloeding van de tractus digestivus is wisselend. Bij septische patiënten is een duidelijke afname van de bloedstroom aangetoond. Het is aannemelijk dat dit intensieve hemodynamische beleid bij een aantal patiënten zal leiden tot herstel van de darmischemie zodat een operatie kan worden voorkomen. Indien echter de verdenking bestaat op een transmurale necrose, is een laparotomie geïndiceerd.

Nog enkele andere zaken

Intra-abdominaal compartiment syndroom^8,9

Een syndroom dat recent weer flink in de belangstelling staat is de verhoogde intra-abdominale druk zoals die b.v. kan voorkomen na chirurgie voor een geruptureerd aneurysma of een scherp buiktrauma. De intra-abdominale hypertensie kan uiteindelijk overgaan tot een intra-abdominaal compartiment syndroom waarbij een verslechtering van de gaswisseling ontstaat, de beademingsdrukken oplopen, de circulatie verslechtert en de nierfunctie ophoudt. De druk in de buik kan gemeten worden met behulp van een blaaskatheter. De blaas wordt met 100 cc NaCl 0.9% gevuld en vervolgens wordt de katheter afgeklemd. Met behulp van een naald en een drukmeetsysteem kan men nu de druk in de blaas meten. Het systeem wordt geijkt op de symphysis pubis. Bij een persisterende druk > 25 mm Hg kan men bovengenoemde verschijnselen verwachten. Boven de 40 mm Hg treden zij zeer vaak op. Decompressie is dan noodzakelijk waarbij de buik kan worden opengelaten en een mat wordt ingehecht. Vaak treedt onmiddellijk herstel op van de bovengenoemde fysiologische veranderingen.

Literatuur

1. Lerch MM, Riehl J,Buechsel R, et al. Bedside ultrasound in decision making for emergency surgery: its role in medical intensive care patients. Am J Emerg Med 1992;10:35-38

2. Rieger J, Kerner T, Waydhas C, et al. Value of abdominal CT in surgical intensive care patients. Rontgenpraxis 1996;49:239-243

3. Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, Choban PS. Acute acalculous cholecystits: incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998;64:471-475

4. Uhl W, Isenmann R, Buchler MW. Infections complicating pancreatitis: diagnosing, treating, preventing. New Horiz 1998;6:S72-S79

5. Freeny PC, Hauptman E, Althaus SJ, et al. AJR 1998;170:969-975

6. Bosscha K, Hulstaert PF,Hennipman A, et al. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: results of open management of the abdomen and planned reoperations. J Am Coll Surg 1998;187:255-262

7. Paye F, Rotman N, Radier C, et al. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1998;85:755-759

8. Ivatury RR, Porter JM, Simon RJ, et al. Intra-abdominal hypertension after life-threatening penetrating abdominal trauma: prophylaxis, incidence, and clinical relevance to gastric mucosal pH and abdominal compartment syndrome. J Trauma 1998;44:1016-1023

9. Cullen DJ, Coyle JP, Teplick R, et al. Cardiovascular, pulmonary, renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients. Crit Care Med 1989;17:803-809